愛知県外の医療機関または、愛知県内の接種協力医療機関以外での接種（高齢者）

定期予防接種は、事前に保健センターにて手続きをすることにより、愛知県外の医療機関または、愛知県内の接種協力医療機関以外（以下「受託医療機関以外」という。）にて接種することができます。

事前申請が必要です。（事前申請がない場合、全額自己負担となる可能性があります。）

接種費用につきましては、全額を自費でお支払いいただき、予防接種後に指定された口座に振り込み（償還払い）をいたします。市から償還払いする額は、接種費用から実費徴収額（江南市予防接種実費徴収規則第3条）を差し引いた額となります。ただし、予防接種ごとに限度額が定められています。
なお、任意の予防接種（全額自費で接種する予防接種）につきましては、対象外となりますので、保健センターでの手続きは不要です。

対象者

次のいずれかに該当し、受託医療機関以外で定期の予防接種を希望する方が対象です。

• かかりつけ医等がいる方
• 病院等で長期に入院治療中の方
• 施設入所している方

対象となる定期の予防接種の種類

• インフルエンザ
• 新型コロナウイルス感染症
• 高齢者の肺炎球菌感染症
• 帯状疱疹

申請方法・接種・請求までの流れ　※余裕を持って事前申請してください

申請せずに予防接種を接種した場合、全額自己負担となる可能性がありますので、ご注意ください。

1.かかりつけ医等に予防接種の希望を伝え、了承を得てください。

2.予防接種が受入可能との確認がとれたら、接種前に、予防接種予診票の裏面にある「受託医療機関以外における予防接種申請書」を保健センターに提出してください。（保健センター窓口または郵送により申請）

3.申請書を受付後、7日から10日程度で「医療機関あての依頼文書（予防接種の実施について（依頼））」と「受託医療機関以外における予防接種受診請求書・領収証明書」を交付（郵送）します。

　※郵送申請につきましては2週間程度の余裕を見てください。

4.かかりつけ医等で予防接種を受けてください。

5.予防接種後、1か月以内に保健センターで接種費用の請求をしてください。（限度額があるため、全額お支払いできない場合があります。）

申請に必要なもの

（1）保健センター窓口で申請する場合

• 本人確認書類（マイナンバーカード・運転免許証など）※窓口で手続を行う方のもの
• 予診票および受託医療機関以外における予防接種申請書（予診票裏面）
• 委任状（予診票裏面）※本人以外が手続する場合に必要

（2）郵送で申請する場合

下記の書類等を江南市保健センター（〒483-8157　江南市北山町西300番地）へ送付してください。

• 本人確認書類の写し（マイナンバーカード・運転免許証など）の「氏名・生年月日・現住所の記載された面」の写し　※手続をおこなう方のもの
• 予診票および受託医療機関以外における予防接種申請書（予診票裏面）
• 委任状（予診票裏面）※本人以外が手続する場合に必要
• 110円切手が貼られた返信用封筒（送付先住所を記入）

※書類等の添付漏れや、記入漏れにご注意ください。不備等がありますと、受付ができなくなります。

接種時に必要なもの

• 江南市の予防接種予診票　※「尾北医師会管外」の印が押してあるもの
• 医療機関あての依頼文書「予防接種の実施について（依頼）」※医療機関に提出
• 受託医療機関以外における予防接種受診請求書・領収証明書　※医療機関に記入してもらうもの
• 接種費用

予防接種に要した費用の請求に必要なもの

• 江南市の予防接種予診票　※「尾北医師会管外」の印が押してあるもの
• 医療機関発行の予防接種にかかる領収証明書、明細書　※被接種者氏名、予防接種の種類、ワクチンの種類、接種金額、領収日のわかるもの
• 受託医療機関以外における予防接種受診請求書　※医療機関に記入してもらったもの
• 振込口座が確認できるもの（通帳）※被接種者の口座で請求してください。

　※接種後1か月以内に保健センターにて請求してください。